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laparoscopia e histeroscopia, endometriosis, fertilidad, miomas, polipos, cirugia, utero, ovarios
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Por gineendoscopia
el 09-Mar-2008
Del libro Hysteroscopy: visual perspectivas of uterine anatomy, physiology and pathology, 3rd edition
Baggish 2007


El útero ocupa una posición anterior y central en la pelvis, pesa entre 30 y 80 gr y descansa a medio camino entre la vejiga y el recto.
Se sustenta en la pelvis por los ligamentos redondo, ancho, uterosacro y cardinal. Los ligamentos redondo y ancho aportan un módico soporte estructural, mientras que el cardinal y el complejo uterosacro son estratégicos. Estos, aunque se llaman ligamentos, o son de hecho ligamentos, sino condensaciones de la fascia endopélvica. La fascia endopélvica comprende tejido de sostén, estructuras vasculares y nervios. La verdadera fascia pélvica se refiere a las capas que cubren el suelo pélvico y la musculatura estriada de la pared abdominal. El ligamento redondo y los ovarios mantienen la cubierta peritoneal tipo tienda de campaña, es el ligamento ancho, que esta relleno de grasa y contiene en su base los vasos uterinos, nervios, vasos linfáticos y ganglios. El aporte sanguíneo al útero depende de la división anterior de la iliaca interna.
El útero es una estructura piriforme muscular entre 7-8 cm de longitud, 4-5 cm de ancho en la porción superior y 2-3 cm de grosor de la pared. Se divide en 3 porciones: cervix , cuerpo y fundus. La zona entre cuerpo y cuello se llama istmo y corresponde al nivel del orificio cervical interno, es decir, la unión entre canal cervical y cavidad uterina.
El cervix es cilindrico y mide 3-4 cm de longitud y 2 cm de diámetro. La cara posterior esta cubierta de peritoneo que se refleja desde la cara posterior vaginal. La porción superior del cervix supravaginal esta separada de la vagina por la fascia endopelvica.
La porción vaginal del cerviz se proyecta en el canal vaginal y esta rodeado por los 4 fornix vaginales. El cervix es redondeado y presenta una apertura circular o transversa, es el orificio cervical externo. Se identifican dos labios, el anterior que es más corto y más grueso y el posterior que es más largo y más fino. La porción vaginal del cervix habitualmente entra en vagina oblicua de ventral a dorsal, contactando con la cara vaginal posterior.
El canal cervical tiene forma de huso. Las crestas longitudinales de la mucosa cervical protuyen en el canal formando la llamada plica palmatae. Las ramas oblicuas secundarias de la mucosa dan apariencia de un arbol constituyendo el llamado arbol de la vida (arbor vitae).La mucosa endocervical tiene un color osa pálido y esta formado por numerosos repliegues intercalados con hendiduras. NO es infrecuente observar pequeños pólipos en el canal cervical. La luz varía entre 3 y 10 mm de diámetro, dependiendo de factores individuales y de la paridad. Durante la distensión, los repliegues de la mucosa aparecen aplastados y de color blanquecino.
El itsmo es un canal corto, aplastado, localizado entre la porción superior del cervix y el cuerpo. La mucosa es lisa comparada con los repliegues endocervicales, el istmo mide alrededor de cm de longitud y esta marcado por el orificio cervical interno. Es muy estrecho en las nulíparas, pero alcanza alrededor de 1 cm de ancho tras el parto.
El cuerpo constituye el volumen principal del útero, habitualmente se halla curvado anteriormente desde el istmo y levemente lateralizado a la derecha. La pared posterior del útero esta recubierta de peritoneo. En la pared anterior, los 2/3 superiores son los que estan recubiertos de peritoneo que posteriormente se refleja sobre la vejiga urinaria. Las paredes muy muscularizadas , presentan un grosor de aproximadamente 2 cm.
Las paredes anterior y posterior del útero estan en contacto la una con la otra por lo que la cavidad uterina se describe como virtual, es una cavidad aplanada y con forma de triangulo invertido, con la base formada por una linea dibujada entre los dos ostium tubáricos y el vértice en la apertura ítsmica. De vértice a punta mide de 4 a 5 cm. Los estudios histerovolumetricos de Davis e Israel establecen que el volumen de la cavidad es entre 5 a 12 cc.
La mucosa del cuerpo varia en grosor dependiendo de la fase del ciclo menstrual y varia entre 1 y 8 mm. A la inspección visual tiene aspecto liso y anaranjado, siendo habitualmente más grueso en el fondo.
Durante la histeroscopia, el endometrio muestra distintos colores que varian entre rosa y color canela y aparece bastante liso cuando se visualiza en fase proliferativa. Se transforma en aterciopelado y magenta durante la fase secretora y a contacto con el histeroscopio muestra un patron pseudopolipoide irregular que protuye en cavidad.
El fundus se halla en una linea entre los dos ostium tubáricos. Frecuentemente, el sitio anatómico esta marcado con un saliente central que identifica el punto donde se unieron los conductos mullerianos, esta variante de la normalidad no debe confundirse con el más exagerado útero septo. Los ostium descansan sobre una depresión poco profunda a cada extremo del fondo. Durante la histeroscopia, podemos hallar alguns variantes en la apariencia de los ostium asi como en la profundidad y posición de los recesos cornuales, que pueden ser vistos como una hendidura plana, circulares, elevados sobre una zona pseudopapilar o aparecer completamente lisos. El miometrio cornual es mas delgado que el fúndico o el corporal y mide de 0,4 a 1 cm de grosor. Durante la histeroscopia diagnostica o quirúrgica, la pared uterina se adelgaza por los medios de distensión entre un 50 a 60%.
Independientemente de la fase del ciclo menstrual, el endometrio esta muy vascularizado y sangra con el más leve roce del histeroscopio. Cuando se usa ampliación de la imagen, los capilares submucosos están dispuestos formando una red inbricada vascular que cubre la totalidad de la superficie endometrial. Además, la profundidad del endometrio puede estimarse bien de manera intencionada o bien de manera accidental, al hacer presión con la punta del histeroscopio y comprobando la muesca en el endometrio.

POSICIONES DEL UTERO
Característicamente, el útero esta en anterversión sobre la vejiga urinaria, el cerviz esta angulado hacia el centro de la vagina o ligeramente dirigido hacia la cara posterior. Como resultado de la paridad y de la relajación de los principales ligamentos de soporte, el útero puede desplazarse sobre el sacro, es la llamada retroversión. Ocasionalmente, el útero esta flexionado en dirección posterior, es lo que se conoce como retroflexión. En un estudio de 200 exámenes pélvicos, la variante normal o en anteflexión se hallo en 150 (90%) de la mujeres menores de 50 años. De 30 mujeres mayores de 50 años, sobre el 50% mostraron retroversión. Determinar exactamente la posición del útero es importante a la hora de llevar a cabo el examen histeroscópico.

VASCULARIZACION
La arteria uterina, que deriva de la división anterior de la arteria hipogástrica, es el principal aporte vascular del útero. Los vasos alcanzan el útero aproximadamente a nivel del istmo, tras cruzar el ureter. De la arteria uterina deriva una rama importante hacia el cerviz, y posteriormente lleva un camino ascendente a los largo del lateral uterino, entre las hojas del ligamento ancho hasta que alcanza la salida de la trompa donde se anastomosa con la arteria ovárica.
Las venas son largas y en gran numero, formando plexos en el miometrio y bajo el peritoneo. Habitualmente 2 o mas venas acompañan a la arteria uterina anastomosandose con venas tributarias de la hipogástrica, vaginales y ováricas. Las ramas de la arteria uterina atraviesan el miometrio, rodean esa estructura y se anastomosan con vasos similares derivados de la uterina contralateral. Esos vasos circulares, dan numerosas ramas que atraviesan las capas musculares en angulo recto, estas, de nuevo dan arteriolas basales que vascularizan la basal y las espirales, que vascularizan el endometrio.

ESTRUCTURAS VECINAS
Inmediatamente anterior a la parte baja del cuerpo y porcion superior del cervix, se halla la vejiga urinaria. Esta contiene el trígono y los uréteres terminales, asi como los orificios ureterales. La vejiga se separa del útero por un repliegue peritoneal y por tejido conectivo, hallandose ambas estructuras en intimo contacto. A ambos lados de la parte inferior del cuerpo y superior del cervix se hallan localizados los nervios, grasa, troncos principales de los vasos uterinos y los uréteres, estas estructuras descansan entre las hojas del ligamento ancho. Más lateralmente se encuentran la arteria y vena iliaca externa. Posterior al utero, el espacio del fondo de saco se halla ocupado por el intestino delgado. Más posteriormente están el recto y el colon sigmoide.

SEROSA Y MUSCULAR
La serosa uterina, que deriva del peritoneo, cubre el 100% de la cara posterior, pero solo 2/3 de la cara anterior. Las capas de la musculatura lisa, están dispuestas en 3 capas: una capa fina externa longitudinal, una oblicua media y una circular submucosa. La musculatura es mas gruesa en el fundus y en el cuerpo y es mas delgada en la zona de los orificios. Entre las fibras musculares hay numerosas venas y arterias. El recubrimiento de los vasos esta íntimamente adherido al tejido conectivo y muscular de tal forma que cuando las fibras musculares entrecruzadas recontraen con fuerza, se estrangulan los vasos de forma similar a una ligadura en 8

MICROANATOMIA
La mucosa del útero constituye el endometrio. Consiste en glándulas endometriales dispuestas en una matriz estromal lo que esta sustentado por una red reticular. La superficie endometrial esta cubierta por una capa única de celulas columnares bajas, la capsula. El endometrio puede dividirse en una parte más o menos estable, la basal, y una porción cambiante, la capa funcional. Esta ultima se somete a cambios morfológicos como respuesta a la actividad de las hormonas ováricas durante el ciclo menstrual.
Al llegar la menopausia, el endometrio consta de la capa basal sobre la que descansa una capa unica de celulas cubicas. Los linfocitos se encuentran frecuentemente en el interior del miometrio a los lado del ciclo y su presencia no se considera patológica. Células de reserva se pueden encontrar bajo y entre las células basales de las glándulas endometriales. Esas células totipotenciales se ha visto que inician la regeneración del endometrio tras la menstruación por un proceso de metaplasma escamosa.

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