Aunque la endometriosis se encuentra con cierta frecuencia en mujeres en edad reproductiva, la endometriosis vesical es relativamente rara, representando menos del 1% de todos los casos de endometriosis. Se debe prestar especial atención en definir claramente la endometriosis vesical como aquella lesión que afecta a todo el espesor de la pared vesical, de hecho los pequeños implantes y nódulos del fornix vesicouterino no pueden considerarse endometriosis vesical.
Fue descrita por primera vez por JUDD en 1921. En la literatura parecen existir 2 formas distintas: una en mujeres sin historia clínica de cirugía uterina (primaria) mientras que otra se desarrolla tras cesárea (secundaria o iatrogénica)
Nosotros publicamos la mayor serie en 2000, sugiriendo con fuerza que la endometriosis vesical debe ser considerada como consecuencia de metaplasia cervical y no como resultado de la infiltración de endometriosis peritoneal como se proponía anteriormente

PREVALENCIA
La prevalecía de este tipo de lesión se ha incrementado dramáticamente en los últimos años, de hecho entre enero 95 y agosto 2005, 51 mujeres entre 21 y 28 años se sometieron a laparoscopia por endometriosis vesical en nuestro departamento. En esta serie, el 6% de las mujeres habían sido sometidas a cesárea, una tasa mucho menor que la prevalecía publicada previamente que era del 25%. La explicación para esto es probablemente un aumento significativo de nódulos adenomióticos vesicales debido a tóxicos ambientales, como también se ha observado en los nódulos rectovaginales.

SÍNTOMAS
Las mujeres que sufren de endometriosis vesical (nódulos adenomióticos) se presentan con gran variedad de síntomas, el más frecuente es disuria menstrual, cistitis recurrente o polaquiuria, habitualmente limitado al periodo menstrual. En nuestra serie, no se pudieron aislar gérmenes de los cultivos de orina. La dismenorrea y la dispareunia tamben estaban presentes en el 88% de las mujeres. Esto era debido a que los nódulos endometriosicos vesicales habitualmente se asociaban a nódulos rectovaginales, de hecho, la presencia de ambos de manera concomitante se hallo en 33 de las 51 pacientes de nuestra muestra (65%). Solo un 6% mostraron hematuria franca durante la menstruación que se confirmó con análisis microscópico.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico a menudo se puede realizar con el tacto vaginal. De hecho, en nuestra serie, se puede palpar un nódulo en el fórnix anterior vaginal en Todos los casos, y la eco abdominal confirma la presencia de un nódulo heterogéneo hipoecogénico a nivel utero-vesical, mostrando asociación entre el nódulos endometriosico y la pared uterina anterior.
Siempre se realizo cistoscopia como parte de la evaluación preoperatoria. En todas las pacientes salvo en 2 se apreció una masa que protuia en cara posterior vesical, siendo visible a nivel del fundus o del trígono. Se apreciaba un típico nódulo azulado o pardusco, a veces con lesiones papulares. En 2 pacientes la mucosa apareció intacta y el nódulo estaba enteramente localizado en la muscular
La pielografía intravenosa muestra el típico aspecto de un nódulo extravesical en todos los casos, apreciándose como un defecto de replección en la parte superior de la vejiga (incluso en los 2 casos con mucosa intacta). El defecto de llenado vesical es más obvio en la imagen lateral.
La RMN se debe realizar en todas las pacientes. En nuestra serie excluyo la presencia de adenomiosis asociada y reveló claramente la presencia de una masa nodular en el fornix anterior adyacente a la pared uterina. Y que provocaba compresión de la pared vesical posterior. Las características del tejido adenomiótico son claramente visibles en las imágenes T2. La RMN también tiene ventaja sobre la eco en ser capaz de diagnosticar pequeñas lesiones asociadas en el tabique rectovaginal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Tras insuflación clásica con Verres, se accede a cavidad abdominal con un trocar de 12 mm umbilical y 3 punciones accesorias de 5 mm en ambas fosas iliacas y suprapúbica. El primer paso es visualizar el útero, el saco de Douglas y el peritoneo en busca de otras lesiones endometriosicas. Si se halla endometriosis peritoneal u ovárica mínima, se vaporiza inmediatamente. En el 65% de los casos s halló nódulo del tabique rectovaginal asociado. En esos casos se resecó el nódulo rectovaginal y se vaporizaron los implantes peritoneales.
El segundo paso fue visualizar el Fornix vesico-uterino para confirmar la presencia de nódulo adenomiosico vesical forzando una retroflexión uterina con el movilizador. Unas pinzas de agarre se introducen por uno de los puertos accesorios para exponer la lesion correctamente para su disección. Ambos ligamentos redondos fueron seccionados medialmente de manera sistemática, esto es un gesto laparoscopio importante en la técnica que describimos, en la que los redondos se coagulan y se seccionan. Las lesiones nodulares profundas que afectan a la muscular vesical requieren la escisión del tejido nodular partiendo de la cara abnterior uterina. La atención se dirige primeramente a la liberación completa de la cara anterior uterina en la zona de infiltración del nódulo hasta que se rechaza todo el tejido vesical.
Esto puede ser realizado liberando la zona de infiltración con láser CO2 o utilizando coagulación y tijeras mientras que el útero se fuerza en retroflexión y se tracciona de la vejiga hacia arriba, entonces se abre el peritoneo que cubre la vejiga, haciendose visible el plano de disección entre el tejido fibrotico nodular y la muscular vesical, llevando a cabo con facilidad la resección del nódulo, tratando de mantenerse lo más alejado posible de la inserción de los uréteres.
Al final, la muscular se cierra con puntos vicryl 2-0, variando la técnica según el tamaño del defecto en la muscular. Se puede realizar con puntos sueltos o sutura continua. Finalmente, se inyecta una dilución de azul de metileno diluida para asegurar la estanqueidad de las suturas.
En algunos casos realizamos cistoscopia de control para examinar el cierre del defecto vesical. En todos los casos se realizó cistografia retrógrada a los 10 dias del postoperatorio para confirmar recuperación completade la pared vesical y para excluir cualquier escape de liquido. Las pacientes permanecieron con sondaje vesical durante 10 dias. En nuestra serie no hallamos complicaciones como fistulas vesicales.

HISTOLOGÍA
Se obtuvieron cortes del nódulo que se tiñeron con hematoxilina-eosina o se analizaron para evaluar los receptores esteroideos (estrógeno y progesterona). Al microscopio, la lesión se caracterizaba por la presencia de glándulas con epitelios activos de tipo endometrial. No se apreciaron cambios secretores, incluso cuando a la paciente se le había administrado terapia de progesterona o durante la fase lutea. Más del 90% de la lesión corresponde a hiperplasia del músculo liso. El nódulo vesical se hallaba en todo el espesor del la pared. Con las secciones seriadas, fuimos capaces de demostrar que las glándulas endometriales no estaban conectadas a la serosa peritoneal, aunque estaban casi subperitoneales, lo que prueba que la endometriosis vesical no es consecuencia de endometriosis vesical que infiltra en profundidad.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Varios autores han descrito dos tipos diferentes de endometriosis vesical, la primera sucede en mujeres que no se han sometido a ninguna cirugía uterina (primaria) y la segunda tras realización de cesárea (iatrogenica o secundaria)
Knonickx y Martín sugirieron que la endometriosis extrapertoneal deriva de la peritoneal. En opinión de Vercellini, las lesiones peritoneales son capaces de penetrar en peritoneo y desarrollar una endometriosis infiltrante. Si fuera este el caso, habriamos encontrado afectación peritoneal en todos los casos. En nuestra serie el 35% de las pacientes no tenian nódulos endometriosicos asociados, mientras que el 65% tenian nódulos del tabique rectovaginal, que nosotros describimos como entidad distinta. De hecho, el nódulo del septo rectovaginal fue descrito, como el adenomioma, , como un agregado de músculo liso y glandulas endometriales. Previamente hemos sugerido que el nódulo rectovaginal puede ser consecuencia de una metaplasia de los remanentes mullerianos. El aspecto del nódulo vesical es exactamente el mismo que el del tabique rectovaginal cuando se miran al microscopio.
Esta asociación frecuente, así como la similitud hallada en los hallazgos histológicos en nuestro estudio, nos lleva a sugerir con fuerza que la endometriosis vesical es la adenomiosis vesical, siendo consecuencia de la metaplasia de los remanentes mullerianos que pueden hallarse tanto en el tabique rectovaginal como en el septo vesicouterino, o como consecuencia de la metaplasia del espacio retroperitoneal, originándose entonces desde el cerviz. De hecho observamos sistemáticamente una adhesión estrecha entre el cerviz y el nódulo y la ausencia de un real plano de clivaje.
Una de las hipótesis avanzada por Fedele afirma que la endometriosis del detrusor puede resultar de la extensión de lesiones adenomiosicas de la pared anterior uterina hacia la vejiga, esta teoria no esta avalada por nuestro estudio. De hecho, aunque el nódulo adenomiosico vesical fue visto sistemáticamente adherido a la pared anterior uterina o al cerviz, no se han hallado nódulos en la pared anterior uterina. Esos datos, observados durante la cirugía, se corroboraron por la ausencia de adenomiosis uterina en la eco y en la RMN cuando estaban disponibles
En cuanto al tratamiento, aunque la terapia medica se ha mostrado efectiva en mejorar los síntomas, la rápida recurrencia de los síntomas irritativos urinarios tras el cese del tratamiento, indican que la cirugía es necesaria. En la literatura, la cistectomia parcial (o resección segmentaria vesical) ha sido considerado el tratamiento de elección. El éxito del tratamiento depende de la exeresis quirúrgica profunda y radical del nodulo.En conclusión, la llamada endometriosis vesical primaria debe ser considerada como enfermedad adenomitica retroperitoneal, que es consecuencia de metaplasia de la muscular vesical y puede ser resecada utilizando un abordaje laparoscópico