Endometriosis y Apéndice en Weblogs de Yaaqui.com

Fertility and Sterility vol 86 nº2 August 2006

La endometriosis, definida como la presencia de glandulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina, se estima que afecta entre un 4 y un 50% de las mujeres en edad reproductiva según las distintas series, produciendo dolor pélvico e infertilidad en más del 50% de las afectadas. La enfermedad continua siendo un enigma porque hay datos discordantes entre la extensión de la enfermedad y la severidad de los síntomas. Los síntomas a menudo se manifiestan segun la localización de las lesiones. Además de la localización pélvica, la endometriosis del tracto gastrointestinal puede causar una gran variedad de síntomas y está presente entre un 3 a un 34% de pacientes con endometriosis. La existencia de endometriosis apendicular es particularmente interesante debido a sus manifestaciones.

La endometriosis apendicular fue primeramente descrita por Rokitansky en 1860. Posteriormente Sampson propuso su teoría de la mentruación retrógrada como factor etiológico primario productor de la endometriosis y describió endometriosis que afectaba al apéndice. En 1951 Collins acumuló 150 casos en la literatura de endometriosis del apéndice y en estudio anatomopatológico de 50000 piezas de apendicectomía observó una prevalencia de 0,054%, Distintos estudios han reportado prevalencia de endo apendicular de entre 0,8% y 22% dependiendo de la población evaluada.

La endometriosis apendicular no solo causa síntomas de apendicitis aguda o crónica, sino que tambien puede causar dolor ciclico y crónico a nivel de la fosa iliaca izquierda, melena, hemorragia intestinal, , vólvulo intestinal y perforación intestinal especialmente durante el embarazo. Como el dolor en FID es común dentro de las mujeres con endometriosis, nuestro ánimo es describir la prevalencia de endometriosis apendicular y de otras patologias apendiculares en un grupo de pacientes con dolor pélvico crónico sometido a laparoscopia.

MATERIAL Y METODO

POBLACION

Se estudia un grupo de 133 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 45 años que acuden para evaluación de dolor pélvico crónico y endometriosis entre enero de 1999 a dicembre de 2004. Los criterios de inclusión en el estudio eran: 1) Integridad de los organos reproductores, 2)Buen estado general, 3)Dolor pélvico crónico e historia clinica de endometriosis,4) No deseo gestacional en 2 años (periodo de estudio), 5)Uso de método anticonceptivo no hormonal durante el periodo de estudio 6) IMC menor de 40 Kg/ m2. Los de exclusión: 1)Causa de dolor pélvico crónico conocida de otro origen distinto a endometriosis, 2) Histerectomía o salpinguectomía bilateral, 3) Embarazo, 4)Lactancia, 5) Uso de tratamiento hormonal 6)Tratamiento médico o quirúrgico de endometriosis en último 6 meses, 7) Pap test anormal, 8) historia de trombosis venosa,9) historia de accidente cerebrovascular y 10) depresión mayor o transtorno bipolar

INTERVENCION

Todas las pacientes se sometieron a evaluación diagnóstica completa que incluia historia detallada y examen físico, indicando la localización del dolor en el formulario estandarizado de dolor pélvico de la ASRM y además se sometieron a laparoscopia. Todas las laparoscopias se realizaron BAG y por el mismo Doctor.

El diagnóstico de endometriosis se confirmaba por inspeccion visual del abdomen y pelvis durante la laparoscopia. Todas las lesiones visibles y las adherencias fueron fulguradas con láser Nd:YAG y el diagnóstico de endometriosis era confirmado con estudio anatomopatológico. Se realizaba una descripción detallada y un diagrama tanto de los implantes como de las aherencias durante la intervención.

Si el apéndice aparecía anormal bien por endometriosis o por otra patología, se realizaba apendicectomía. El mesoapéndice era coagulado y disecado, realizando exéresis del apéndice con Endoghia 12 mm Stapler. Si las anormalidades apendiculares tambien afectaban al intestino adyacente, se realizaba consulta intraoperatoria al cirujano general para el manejo de la situación.

RESULTADOS

La cohorte de pacientes abarcaba 133 con dolor pélvico crónico y sospecha de endometriosis que se sometieron a estudio laparoscópico. 13 pacientes tenian apendicectomía previa por causa desconocida, de las 120 restantes, 109 (87,6%) refieren especificamente dolor en FID. En este grupo 4 pacientes tenian endometriosis apendicular y 2 otra patologia apendicular no ginecológica. Lo que significa que el 3,7% de las pacientes (4 de 109) con apendice, dolor en fosa iliaca derecha y posible endoemtriosis, tenian efectivamente lesión endometriosica del apéndice.

En la laparoscopia, 97 de 133 pacientes (72,9%) tenian biopsia que confirmaba la endometriosis. 13 de 133 (9,7%) tenian evidencia de endometriosis visible por el cirujano pero no se confirmo en la biopsia, 87 de 120 (72,5%) tenian endometriosis y apéndice intacto y 79 de esas 87 (90,8%) tambien tenian dolor en FID. Entre las mujeres con endometriosis probada por biopsia y sin apendicectomia previa, el tener dolor en FID incrementaba la prevalencia de endometriosis apendicular en 5.1%

Se realizo una revisión de la literatura y 29 estudios incluian los criterios de elección. Habia 332 pacientes con endometriosis apendicular de 8198 mujeres con endometriosis, lo que da una prevalencia del 2,8%. Cuando se incluyen todas las mujeres, tanto aquellas con endometriosis como las que no, la prevalencia es del 0,2%. Cuando hay endometriosis pelvica, la Odds Ratio de endometriosis apendicular comprada con la poblacion general es de 20,9.

DISCUSION

La endometriosis es una enfermedad comun en mujeres en edad reproductiva que ocasionalmente afecta al apéndice. En esta larga serie de pacientes con dolor pélvico crónico y posible endometriosis, la prevalencia de afectacion endometriosica apendicular varia de 3,3% a 5,0%. Estos datos coinciden con los de la literatura , cuya revision ofrece datos de 2,8%. Hasta donde conocemos este trabajo es la revision más completa publicada hasta la fecha.

Esta serie ofrece varios resultados interesantes. Primero, es importante reconocer que las mujeres con endometriosis o dolor pélvico pueden tener patología apendicular. Las 4 mujeres con endometriosis apendicular, tambien tenian endometriosis en otra localización pélvica, de cualquier forma, es posible que la endometriosis afecte solo al apéndice. Segundo, de esas 4 pacientes, 2 tenian endometriosis apendico-ovárica, hallando el apéndice adherido a un endometrioma ovárico

Las otras 2 pacientes tenian afectacion apendicular independiente. En una paceinte se vio por laparoscopia la inflamación del intestino y el diagnostico de enfermedad de Crohn se confirmó posteriormente por endoscopia. En la otra paciente se hallo apendicitis crónica. Esas anomalias causan induablemente dolor pélvico. Estos datos avalan que es fundamental la inspeccion sistematica del apéndice como parte del estudio laparoscópico de pacientes con dolor pélvico crónico.

En la revisión de la literatura, calculamos una prevalencia de endometriosis apendicular de 2,8% en pacientes con endometriosis y mucho más baja en la población general 0,4%. En otros estudios en los que se realiza apendicectomía sistemática como parte del tratamiento de la endometriosis, han hallado una amplia prevalencia de la enfermedad que varia entre 1,5% al 22%. Debido a que la apendicectomía no es una técnica inocua, nuestra estrategia de solo realizarla en pacientes con apendice de aspecto anormal parece congruente y lleva asociada altas tasas de mejoría del cuadro de dolor.

En a revisión de la literatura hay 3 estudios que llevan asociada una prevalencia mayor que los demás. Mittal halló prevalencia del 32%, pero esto parece debido a que era una serie pequeña de pacientes. Berker 22,1% pero excluia un grupo de pacientes que podian tener endometriosis además de otra patología. Finalmente Alsalili, basaba sus datos en centros de referencia, donde habia un numero importante de pacientes con afectacion intestinal, siendo factor de confusión.

Independientemente de la baja prevalencia de la enfermedad, las pacientes que se someten a cirugia por dolor en FID o por endometriosis, deben ser informadas de la posibilidad de tener que realizar una apendicectomía. Además el apéndice debe siempre ser visualizado para descartar enfermedad. Tambien es importante considerar diagnósticos no ginecológicos ya que otras causas distintas de la endometriosis pueden causar dolor pélvico crónico.