A pesar de los avances logrados en el curso del 2008 en el Seguro Familiar de Salud (SFS), todavía persisten escollos hasta ahora insalvables que reclaman de la cooperación y activa participación de todos los actores que intervienen en el mismo, quienes coinciden en que hubo graves inconvenientes con médicos, clínicas y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).
Las opiniones son del Colegio Médico Dominicano (CMD), la Asociación Dominicana de Administración de Riesgos de Salud (Adars), la Asociación Nacional de Dueños de Clínicas Privadas (Andeclip), que aseguran que todavía quedan pendiente muchos aspectos por enfrentar.
Entre los conflictos más sonados durante el año que está por terminar están la cobertura para las enfermedades catastróficas y cuidados intensivos, el cobro anticipado obligatorio de los centros de salud a los pacientes de emergencias, la disputa que generó la resolución 147-07, que implicaba un aumento en los honorarios médicos, entre otras medidas.
La negación al uso de la receta única, el cobro de diferencias por consultas y las coberturas por internamientos, también estuvieron entre los temas de discusión.
Para las autoridades, el 2008 representó la consolidación del sistema, ya que de acuerdo con la evaluación del primer año de ejecución -cumplido en el mes de septiembre- tuvo un incremento de afiliados de un 30%, un superávit de RD$3,000 millones y una recaudación anual de más de RD$14,000 millones.
El nuevo esquema de salud inició en el año 2007 con un millón 200 mil afiliados, y para el 20080 cerró con un millón 800 mil.
No obstante, continúa la baja cobertura, ya que el 66% de la población aún está fuera del sistema. De los tres millones de personas que tienen seguro de salud en el país, el 10.5 por ciento pertenece al régimen subsidiado, y el 23 por ciento al contributivo. Todavía se desconoce la fecha para la entrada en vigencia del régimen contributivo-subsidiado.
En el caso de la receta única, ésta tuvo que ser descartada porque nunca fue aplicada, y aunque se estableció el despacho con la receta médica tradicional, la población todavía no lo percibe.
Según los argumentos de los médicos, la receta era muy complicada y requería de mucho tiempo para completarla. Mientras, muchos afiliados siguen desconociendo los derechos que les da el sistema.
La demanda de incrementos en las tarifas y honorarios que pagan las ARS a los especialistas (gastroenterólogos, cirujanos pediátricos, oftalmólogos, entre otros) generó un conflicto que en un momento puso entre la espada y la pared a las autoridades que componen el sistema.
También se registró un impasse surgido por el traspaso automático de los cerca de 300 mil empleados públicos al Seguro Nacional de Salud (Senasa), establecido en la Ley de Seguridad Social e iniciado a partir del 1 de septiembre.
Esto conllevó a que tres ARS privadas sometieran un recurso de amparo ante el Tribunal Contencioso y Administrativo de Santo Domingo, organismo que concluyó con una sentencia que deja a los empleados públicos en libertad de afiliarse a cualquier prestadora de servicios.
Todavía la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) rechaza la decisión, y asegura que recurrirá la sentencia ante la Suprema Corte de Justicia, mediante un recurso de casación. Este punto está pendiente.
Metas. Un informe ejecutivo elaborado por la Siralril destaca como un importante avance del SFS en este año, la ejecución del programa de subsidios maternidad y lactancia, que al 25 de noviembre había pagado un total de RD$16.67 millones a 1,872 madres, y por concepto de lactancia RD$620,785 a un total de 736 beneficiarias. Otro aspecto es el concerniente a la regulación de procedimientos y resoluciones sancionadoras. Se instrumentaron 25 procedimientos sancionadores que involucran a 17 ARS.
Los desacuerdos más destacados
Los médicos y los dueños de clínicas han mantenido una queja constante en lo que tiene que ver con sus márgenes de beneficio.
Las clínicas privadas califican el 2008 como un año de retroceso, ya que sus pérdidas, luego de la entrada en vigencia del SFS, van desde un 5 a 30%.
De su lado, los médicos, pese a que reconocen que ha habido una mejora en sus honorarios, este no ha sido lo suficientemente significativo, ya que sólo algunas ARS lo han hecho.
En varias ocasiones el sector empresarial, representado en el Conep, también manifestó su insatisfacción con los servicios de salud prestados dentro del SFS, y llegaron a calificar su aplicación como un proceso cargado de incidentes y sin garantía para sus afiliados.
Funcionarios como Melanio Paredes y José Ramón Fadul, en ese entonces secretario de Industria y Comercio y secretario de Trabajo, respectivamente, llegaron a sugerir que se hiciera una modificación a la Ley 87-01, que crea el Sistema de Seguridad Social, en lo relativo al SFS, por considerar que estaba cargada de muchas debilidades.
Asimismo, los sindicalistas lucharon para que fuera ampliada la cobertura.
Accidentes de tránsito
El más reciente problema que enfrenta a las autoridades del SFS y a las ARS es el relativo a la cobertura por accidentes de tránsito.
La resolución 165-04 del CNSS estableció que para amparar a los lesionados por accidentes de tránsito el Estado asignaría una partida de RD$12.50 por cada afiliado del SFS, medida que recientemente Senasa garantizó su cobertura para los afiliados en hospitales y clínicas.
Al concluir el tiempo previsto en la resolución, las Ars anunciaron que a partir del 1 de enero no seguirían prestando ese tipo de atención, por lo que el CNSS sugirió que los accidentes de tránsito sean atendidos en el marco del Senasa, a fin de que las clínicas tramiten el cobro de estas atenciones a la Ars estatal, propuesta rechazada por las prestadoras de servicios.
http://elcaribecdn.com/articulo_multimedios.aspx?id=199055&guid=989B97977D804C9585FF1E9D1FD26BF5&Seccion=63
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Por GUASABARAeditor
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