Petra Braun ? Francisco Vercher ? José Pamies
Radiología 2005;47(3):129-32


Las anomalías uterinas congénitas son poco frecuentes, pero constituyen una de las causas de infertilidad. Son tratables. Las pacientes con malformaciones uterinas presentan más frecuentemente esterilidad, abortos repetidos en el primer trimestre, malposición fetal y retraso del crecimiento fetal intrauterino.
En la población general, la proporción de malformaciones uterinas diagnosticadas por medio de la histerosalpingografía (HSG) alcanza entre el 0,5 y el 8,66%. Utilizando la ecografía convencional, las malformaciones se diagnosticaron en el 0,39%7 y en los casos en que se utilizó la ecografía tridimensional, se diagnosticaron en el 5,4%.
Las pacientes estériles presentaron un porcentaje de anomalías uterinas congénitas del 2,4%, y el porcentaje en pacientes con abortos repetidos varía entre el 3,5 y el 15,8%. El objetivo de este estudio es, en primer lugar, ver la frecuencia de las malformaciones uterinas en pacientes infértiles y estériles; en segundo lugar, se quiere comprobar si la HSG es suficiente para diferenciar entre un útero septo y uno bicorne o si hacen falta exploraciones complementarias.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron retrospectivamente 665 HSG realizadas desde el mes de enero de 2002 hasta septiembre de 2003 en la Sección de Ginecología del Hospital Universitario La Fe, para determinar el porcentaje de malformaciones uterinas congénitas en pacientes estériles e infértiles. No se incluyeron en el estudio las HSG realizadas en 43 mujeres por otras patologías como por ejemplo metrorragias, miomas, controles postoperatorios. Consecuentemente, en el estudio final se incluyeron 622 HSG. Además, se intentó comparar el valor diagnóstico de la HSG con el de la histeroscopia y el de la laparoscopia. Con este fin se incluyeron 10 histeroscopias y laparoscopias.

RESULTADOS
En el estudio se incluyeron 622 HSG realizadas durante los dos últimos años. La frecuencia de las malformaciones en las pacientes infértiles o estériles era del 8,8%. En las pacientes infértiles o estériles el útero arcuato constituía la malformación más frecuente (56,4%), seguida del útero subsepto (16,4%) , bicorne (14,5%), septo (7,3%) y unicorne (3,6%). Una de las ocho pacientes con útero bicorne mostró un útero bicollis.
Las pacientes con anomalías uterinas congénitas tenían una edad media de 30,5 años. En cinco de las nueve mujeres con útero subsepto, se completó el estudio con histeroscopia y laparoscopia. En cuatro de los cinco casos se confirmó el diagnóstico, en uno no se encontró ningún tabique. En dos de las cuatro mujeres con útero septo, el diagnóstico se confirmó con histeroscopia y laparascopia. Sólo en dos de las ocho mujeres que presentaron útero bicorne se realizó histeroscopia y laparoscopia. En estos dos casos se visualizó un septo central y no se pudo confirmar el diagnóstico inicial. En un caso, la mujer fue diagnosticada de útero unicorne con septo vaginal por medio de la HSG, siendo el diagnóstico de útero didelfo en la histeroscopia y laparoscopia. De los 10 casos comprobados por histeroscopia y laparascopia en los que la HSG había emitido el diagnóstico de malformación
uterina, en 6 incluso había diagnosticado el tipo de ésta.

DISCUSIÓN
Conocer la embriogénesis de los genitales femeninos es de gran ayuda para comprender las malformaciones uterinas. Los dos conductos de Müller, paramesonéfricos, van a formar las trompas, el útero, el cérvix y los dos tercios superiores de la vagina. El desarrollo sigue tres pasos: formación de los tubos de Müller, fusión de éstos y reabsorción septal. Si durante la organogénesis uno de los dos conductos müllerianos no se desarrolla completamente, puede causar un útero unicorne o una agenesia uterina. Durante el período de fusión se forman el útero, el cérvix y la porción superior de la vagina. Si falla la fusión resultan anomalías como el útero bicorne y didelfo. Después de la fusión, el septo central se tiene que reabsorber para formar una cavidad uterina única. Si esto no ocurre aparece el útero septado Las anomalías uterinas congénitas no suelen estar asociadas a un aumento de mortalidad, pero sí suelen dar complicaciones como por ejemplo hematosalpinx, hematometra, hematocolpos,
etc. También algunas malformaciones uterinas se pueden asociar con anomalías renales (p. ej., agenesia unilateral), por lo que hay que ampliar el estudio una vez diagnosticada la malformación.
En nuestra serie se encontró un 8,8% de malformaciones uterinas en las pacientes infértiles y estériles. El útero arcuato se presentó en un 56,4%, y fue la malformación más frecuente. Al mismo resultado llegó un estudio con 805 pacientes infértiles realizado con HSG que diagnosticó el útero arcuato en el 59,8% de las malformaciones. Raga et al utilizaron la HSG y la laparoscopia como técnicas diagnósticas y observaron el útero septado (33,6%) y el útero arcuato (32,8%) con mayor frecuencia. En un estudio muy amplio realizado por Zanetti et al6, que incluía
13.470 HSG, las malformaciones uterinas más frecuentes eran el útero arcuato y la hipoplasia uterina (unos dos tercios). Salim et al mostraron también el útero arcuato como malformación más frecuente en un estudio con ecografía tridimensional de 509 mujeres infértiles. Son estudios que coinciden ampliamente con nuestro trabajo. Sin embargo, hay una recopilación de 22 estudios, que incluyen 573.138 mujeres que revela como malformación
uterina más frecuente el útero bicorne (39%) y el útero septo (34%)1. Ello se justifica cómodamente si pensamos que la HSG sólo representa gráficamente la luz de las trompas y el interior de la cavidad uterina, que fácilmente puede ser equiparable entre un útero septo y un útero bicorne si sólo nos guiamos por el ángulo de bifurcación de las dos cavidades. En este momento el gold standard para el diagnóstico de las anomalías uterinas congénitas es la histeroscopia y la laparoscopia.
Sin embargo, hay publicaciones recientes en las cuales la aplicación de la ecografía transvaginal o tridimensional parece prometedora. Así, Wu et al15 estudiaron 12 mujeres con malformaciones uterinas con ecografía tridimensional y compararon estos resultados con la histeroscopia y/o la laparoscopia. La ecografía tridimensional era capaz de visualizar todas las anomalías uterinas congénitas. El útero septo se diagnosticó correctamente
en el 92% de los casos y el bicorne en el 100%. Estas dos malformaciones se distinguen difícilmente con la HSG.
Reuter et al publicaron un estudio de 63 pacientes con un útero septo o bicorne en el cual la HSG llegó a un diagnóstico correcto sólo en el 55%. Este resultado mejoró al 90% al incluir la ecografía en el protocolo. En consecuencia, los autores concluyeron que la HSG no puede distinguir entre un útero septo y uno bicorne cuando el ángulo de las dos cavidades es menor de 75º, indicando un útero septo. Pellerito et al compararon el correcto diagnóstico de las malformaciones uterinas en 26 pacientes según la técnica utilizada: resonancia magnética, ecografía vaginal y HSG. La resonancia magnética llegó al diagnóstico correcto en el 100% de los casos,
la ecografía vaginal en el 92% y la HSG solamente en el 20%. En nuestro estudio con HSG se percibió también una limitación entre el diagnóstico del útero septo y bicorne. Y en los pocos casos en que se había asociado una histeroscopia y una laparoscopia, la HSG mostró, en comparación con las otras dos técnicas, un diagnóstico correcto en el 60%. La diferenciación entre estas dos patologías es tan importante porque el tratamiento es distinto: en un útero septado se realiza una metroplastia mientras que en uno bicorne hace falta una intervención abdominal.
La HSG es una exploración con una alta resolución de la imagen de la cavidad uterina y las trompas, pero está limitada porque visualiza solamente el contorno interno de la cavidad uterina. Por esta característica, puede ser difícil diferenciar entre el útero septo, el bicorne y el didelfo, tres entidades que necesitan un tratamiento completamente distinto. Con la ecografía transvaginal se llega a un diagnóstico correcto en un alto porcentaje de las exploraciones y parece especialmente útil la combinación de la HSG con la ecografía transvaginal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que es una exploración muy dependiente del explorador, cuya realización puede ser
imposible en pacientes con un septo vaginal y que además presenta una resolución de la imagen inferior a la de la HSG. La resonancia magnética ha alcanzado en estos momentos una alta resolución de la imagen, visualizando la cavidad uterina, su configuración y los ovarios. Según el estudio de Pellerito et al, la resonancia magnética demuestra una especificidad y sensibilidad del 100% en el diagnóstico de las malformaciones uterinas.
No obstante, la exploración puede verse limitada por artefactos de movimientos, prótesis metálicas, clips, filtros, etc., o incluso no se puede realizar por claustrofobia del paciente o presencia de un marcapasos. Por todas estas ventajas e inconvenientes de las mencionadas exploraciones, recomendamos en el caso de que la HSG y la ecografía transvaginal no sean concluyentes, complementar el estudio con una resonancia magnética, una técnica cada vez más asequible en los centros hospitalarios.