El numero y moneto de la realización de la lesion endometrial esta resumido en la tabla 1. El numero de biopsias varia de 1 a 4. Como se indica previamente, la lesion endometrial en la fase lutea se asocia a mayor decidualizacion. Sin embargo, aun no esta claro si la lesion endometrial en la fase lutea obtiene mejores resultados clinicos que la realizada en la fase folicular. Tampoco se sabe si una sola biopsia endometrial es suficiente o si deberia realizarse en el ciclo previo o en el mismo ciclo de estimulación. Sin embargo, parece que solo se necesitan unos pocas muestras endometriales. Zhou uso los hallazgos ecograficos como uno de sus criterios y trato a sus pacientes con hemostaticos y antibioticos (cefaclor y adrenobazone)su estudio presentaba algunos factores de distorsión.

Evidencia clinica indirecta
Ademas de los 3 estudios realizados hasta la fecha, hay otros estudios que avalan el papel que juega la lesion endometrial en incrementar los resultados reproductivos indirectamente. En un estudio randomizado de 421 mujeres que sufrieron 2 o mas ciclos de FIV fallidos, los autores asignaron de una manera randiomizada a las pacientes en dos grupos, el grupo 1 (n=211) sin histeroscopia y grupo 2 (n=210) tuvieron histeroscopia previa. El grupo 2 fue a su vez subdividido en 2ª (n=154) histeroscopia normal y 2b histeroscopia anormal. Las tasas de tasas en los grupos 1, 2a y 2b fueron 21,6%, 32,5% y 30,4% respectivamente. Existia una diferencia significativa en las tasas de embarazo clinico entre las pacientes en los grupos 1 y 2ª ( 21,6% y 32,5%) y entre los grupo 1 y 2b ( 21,6% y 30,4%, respectivamente). Por otro lado no habia diferencias significativas entre las tasas de embarazo clinico entre los grupos 2ª y 2b. Parecia por lo tanto que la histeroscopia era el unico factor que incrementaba las tasas de implantación posteriores. La histeroscopia induce cierto daño sobre el endometrio. Hallazgos similares fueron publicados por Rama Raju y Mooney. Ellos observaron que la histeroscopia incrementa la tasa de embarazo independientemente de su tamaño.


Evidencia de ciencias basicas
Los estudios cientificos basicos sobre la fisiopatologia del daño local y la mejora de la implantación son insuficientes. El único estudio hasta la fecha que investigo la modulación genetica endometrial tras la lesion endometrial fue realizado por Kalma. Compararon dos grupos de pacientes, el grupo de estudio se sometio a dos biopsias en un ciclo y el grupo de control no se sometio a ninguna biopsia. En el ciclo siguiente, ambos grupos se sometieron a biopsia endometrial en el dia 21 del ciclo y posteriormente se sometieron al ciclo de FIV-TE. Las muestras en dia 21 de 4 pacientes que se quedaron embarazadas se compararon con otras 4 del grupo control que no se quedaron embarazadas. Estudiando la expresión genetica global usando microarray, encontraron un incremento entre 2-10 veces superior en la expresión de 183 genes en las muestras de las pacientes tratadas. La expresión de 39 genes se encontraba regulada a la baja en por lo menos 2 veces. Los genes regulados a la alta en las muestras endometriales de las pacientes tratadas incluian Mucina 1 transmembrana (MUC) Cristalin alfa B, apolipoproteína D (APOD), fosfolipasa A2 (PLA2) y uroplakina 1b (UPIB) que monstraba el mayor aumento. Esos genes parecen estar envueltos en la preparación del endometrio para la implantación, avalando la hipótesis de que la lesion local incrementa la receptividad endometrial modulando la expresión de varios genes. Sus hallazgos sugieren que la lesion endometrial modula la expresión de una amplia variedad de genes. La fosfolipasa A2 se encuentra entre los genes regulados más a la alta en las mujeres sometidas a biopsia endometrial. Song hallo que en las mujeres deficitarias en fosfolipasa A2 , la implantacion inicial se hallaba diferida, cambiendo la ventana normal de implantación y conduciendo a un desarrollo fetoplacentario tardio. Dey observo que la fosfolipasa A2 es crucial para la implantación. MUC1 se expresa en el endometrio tanto en la fase proliferativa como en la secretora del ciclo. Su expresión se incrementa desde la fase secretora hasta el embarazo inicial en respuesta a los altos niveles sanguineos de progesterona. Existe tambien un incremento significativo en la concentración de MUC1 en los lavados endometriales desde el 7º dia tras el pico de LH. Este es el momento en el que se espera que ocurra la implantación en un ciclo que consiga embarazo. El MUC1 representa un ligando para unas selectinas que se sabe que se expresan en los blasocistos humanos y que pueden jugar un papel importante en la adhesión del blastocisto al endometrio. Al igual que la fofolipasa A2, La MUC1 tambien se encuentra entre los regulados más a la alta en la biopsia de las mujeres tratadas. La expresión endometrial de los genes en los ciclos naturales dinamica y varia según los diferentes momentos del ciclo. Muchos genes sufren un incremento por lo menos del triple entre la fase lute inicial (dia 2) y el dia de implantación . La regulación a la alta mas fuerte (107 veces) es para la Glicodelina A (GdA). Otros estudios han demostrado una regulación a la alta de este gen y sugieren un posible papel de la GdA en la ventana de implantación.
La expresión endonmetrial de genes en ciclos naturales y estimulados son diferentes. Por ejemplo, la expresión de GdA en los ciclos de FIV disminmuye 8-9 veces mientras que en los ciclos espontaneos aumenta 107 veces. El endometrio en los ciclos de FIV va por delante con respecto a los ciclos naturales unos 2-4 dias. Es posible que los falos repetidos de implantación en las FIV se deban a un asincronismo entre el embrión y el endometrio. Zhou postulo que el daño endometrial durante el ciclo de estimulacion retrasa el desarrollo endometrial debido a proceso de recuperacion de la herida corrigiendo asi el asincronismo entre el endometrio y el embrión.