Miomas y tecnicas de reproduccion asistida, cuando y como actuar
Obstetrics and Gynecology 33 (2006) 145-152
Los miomas uterinos estan presentes en aproximadamente un tercio de las mujeres en edad reproductiva, aunque solo un 5 a 10% de los casos de infertilidad estan asociados a miomas y se estima que aparecen como factor único en un 1-3% de los casos.
Los mecanismos por los que los miomas afectan a los resultados reproductivos son:
-Interferencia con el transporte del esperma por: 1-distorsion anatomica cervical, 2-Aumentando o deformando la cavidad endometrial, 3-Alterando la contractilidad uterina y 4-obstruyendo los ostium tubáricos
-Alterando o impidiendo la implantación: 1-Cambio de la forma de la cavidad, 2-Evitando la salida de sangre o material sanguineo y3-Alterando el desarrollo endometrial
El propósito de esta revisión es responder a dos preguntas: ¿reduce el exito de las técnicas de reproducción asistida el tamaño y la localización de los miomas? y si la respuesta es afirmativa ¿Mejoran los resultados las distintas técnicas quirúrgicas?
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MIOMAS Y REPRODUCCIÓN ASISTIDACheck investigo el efecto de los miomas intramurales (menores o iguales a 5 cm y que no comprimian la cavidad) en los resultados de ciclos de FIV. Los requisitos eran que los miomas no tuvieran componente submucoso, que la paciente no hubiese sido sometida a cirugia previa por mioma y que no existieran otras anormalidades en la cavidad (por elemplo polipos o septo). 61 mujeres en su primer ciclo de FIV se emparejaron por edad con otras 61 sin miomas. Los datos que se barajaron fueron test de gestacion positivo, , embarazo clinico, aborto espontaneo y tasa de RN vivo. Aunque los resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos, los investigadores apuntaron que es necesario un estudio multicentrico porque la tendencia a aumento de aborto y disminución de tasas de embarazo a término pueden hacerse significativas.
Una carta al directo del Nawroth en respuesta al estudio de Check trajo discusión en cuanto a la nomenclatura de los miomas. Establecia que los miomas que comprimian la cavidad uterina con porción intramural mayor del 50% debian ser clasificados como submucosos tipo 2 ya que los miomas intramurales "per se" no comprimen la cavidad
Hart investigó el resultado de reproducción asistida en mujeres con mioma intramural mayor de 5 cm de diametro y obtuvieron resultados totalmente diferentes a los de Check. En este estudio 112 mujeres con miomas se compararon con 322 sin patología uterina. Las tasas de embarazo, implantación y gestacion en curso se reducen significativamente en el grupo de mujeres con miomas. Cuando los resultados se ajustan segun la edad y embriones transferidos, la odds ratio (OR) para embarazo en curso con mioma mayor de 5 cm era la mitad OR 0.46
Ramzy estudio resultados de la ICSI en pacientes que tenian miomas subserosos o intramurales que no distorsionan la cavidad endometrial. De un total de 406 pacientes, 51 tenian miomas, 12 fueron excluidas por tener miomectomia previa que deformaba la cavidad endometrial. Como es un grupo heterogeneo y la mayoria con miomas submucosos en vez de intramurales (32 contra 12) los resultados no son definitivos para el grupo intramural. La media de diametro para ambos grupos fue de 3 y 4 cm repectivamente. No se hallaron diferencias significativas para ambos grupos para tasa de embarazo, embarazo clinico, tasa de implantacion, aborto, parto prematuro y parto. El unico hallazgo significativo fue una incidencia aumentada de mioma en relacion con la edad, especialmente por encima de los 35 años. El estudio concluye que los miomas subserosos o intramurales que no distrionan cavidad y menores de 7 cm no afectan a los resultados de FIV/ICSI
Un analisis retrospectivo de Surrey investigo el impacto de los miomas intramurales en reproduccion asistida. 399 ciclos de FIV se agruparon en 4 grupos. Mujeres con o sin miomas y divididas en menores y mayores de 40 años. Todas las pacientes se sometieron a una histeroscopia a mitad de fase folicular y todas tenian cavidades endometriales normales. Para las menores de 40 años la tasa de implantacion fue significativamente menor en el grupo que tenia miomas. Para las pacientes mayores de 40 años no habia diferencias significativas.
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Eldar-Geva comparo las tasas de implantacion y embarazo en mujeres que tenian miomas en diferentes localizaciones con mujeres sin miomas. Las mujeres con miomas submcosos tienen las tasas de implantacion y embarazo más bajas. El grupo con miomas intramurales tambien tenian tasas de implantacion y embarazo reducidas cuando se comparaban con aquellas con mioma subseroso o sin mioma. Este es uno de los pocos estudios que incluyen miomas subserosos.
A menos que un mioma sea completamente subseroso, la cirugia previa a reproduccion asistida debe ser considerada como una opcion. La mayoria de los investigadores sugieren cirugia para los miomas submucosos y los intramurales que distorsionan la cavidad endometrial. No hay consenso para los intramurales que no protuyen en cavidad, de cualquier manera, la mayoria de cirujanos si estan de acuerdo en su exeresis si son mayores de 7 cm o se asocian a varios ciclos de FIV fallidos.
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS
MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA
Aunque la visualizacion de la cavidad endometrial se realiza dede hace muchos años, la primera miomectomia histeroscopica se realizo en 1957 por NORMENT. Necesidad de varias intervenciones para completar cirugia, perforacion uterina durante la intervencion y posibilidad de ruptura uterina eventual en un proximo embarazo son riesgos de los que la paciente debe estar informada.
Emmanuelle mostro una tasa de concepcion del 46% tras miomectomía histeroscópica. Vercellini clasifico los miomas submucosos y encontro tasas de embarazo tras la cirugia en un periodo de 3 años de 49% en miomas pediculados y 33% para miomas con componente intramural. El beneficio y eficacia de la miomectomia histeroscopica en casos de miomas pediculados y en miomas con mas del 50% intracavitario es generalmente aceptado.
MIOMECTOMIA ABDOMINAL
Una revision de Vercellini en 1998 confirmo un aumento de fertilidad tras miomectomia abdominal. Los 23 estudios incluidos en la revision eran muy heterogeneos en todos los aspectos. Entre los estudios incluidos habia 564 mujeres infertiles que se sometieron a miomectomia y hubo 269 embarazos (47,7%) durante el primer año de seguimiento. La tasa de embarazo para los 9 estudios prospectivos fue de 57%. La tasa de concepcion en los 7 estudios prospectivos con solo casos de infertilidad de origen desconocido fue de 61%
Li realizo miomectomia utilizando tecnica de microcirugia en 51 mujeres que tenian miomas subserosos o intramurales como factor unico. Los miomas no causaban deformidad en la cavidad endometrial. Antes de la cirugia hubo 40 embarazos entre esas 51 mujeres y 24 de ellos se perdieron. Tras la miomectomia hubo 33 embarazos espontaneos entre 29 mujeres. La tasa de perdida de embarazo tras la miomectomia fue significativamente menor.
En un analisis retrospectivo de Marchionni se evaluan los resultados de la miomectomia abdominal para miomas subserosos e intramurales que podrian influir en los resultados reproductivos. La tasa de perdida de embarazo fue significativamente menor tras la miomectomia
Frederick en su estudio prospectivo de resultados en reproduccion tras segunda miomectomia por recurrencia, 9 de 58 mujeres se quedaron embarazadas tras segunda cirugia.
MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA
La miomectomia laparoscopica ha sido objeto de multiples estudios desde 1980 aunque los datos en cuanto a resultados reproductivos tras este procedimiento aparecen en la última decada. Dado que es un procedimiento dificil que requiere un nivel quirurgico elevado especialmente en sutura laparoscopica, el uso de esta tecnica es limitado.
En un estudio que compara los resultados reproductivos tras miomectomia laparoscopica y laparotomica, Serachiolli trato 65 via abdominal y 66 laparoscopica, las tasas de embarazo fueron similares y las de aborto 12,1% y 20% respectivamente, pero esta diferencia no fue significativa.
Fauconnier realizo miomectomia laparoscopica a 91 pacientes infertiles que tenian al menos 1 mioma subseroso o intramural mayor de 2 cm. 81 de esas pacientes se siguieron por 2 años y 43 se quedaron embarazadas, siendo la tasa de embarazo espontaneo del 44%.
Ribeiro realizo miomectomia laparoscopica a 28 pacinetes infertiles que al menos tenian un mioma mayor de 5 cm de diametro, 2 de ellas tambien se sometieron a miomectomia histeroscopica simultanea. 18 de esas pacientes incluida una de las sometidas a histeroscopia se embarazaron y 14 llegaron a termino.
OTRAS TECNICAS
Hutchins dercribió la embolización de la arteria uterina para miomas sintomaticos con alto efecto trapeutico. Goldberg investigo los resultados reproductivos tras coagulacion de vasos uterinos y miomectomia laparoscopica, encontrando riesgo aumentado de parto pretermino y malpresentacion asi como para aborto espontaneo en el grupo de coagulacion de vasos uterinos. En otro estudio 36 mujeres sexualmente activas que no usaban contraceptivos se siguieron tras la coagulacion de vasos uterinos, 15 se quedaron embarazadas, aunque se encontro una alta tasa de aborto (41,2%), por lo que los investigadores avisaron de que el procedimiento se reserva para mujeres sin deseo gestacional.
La coagulacion laparoscopica de los miomas o miolisis y la MRI focalizacion de ultrasonido son alternativas recientes al tratamiento de miomas. Los datos acerca de estos procedimientos son escasos y la seguridad de los mismos debe ser evaluada antes de discutir sobre los resultados reproductivos.
RESUMEN
El efecto de los miomas en los resultados reproductivos ha sido objeto de multiples estudios, pero la respuesta definitiva esta aun pendiente. Est estudio pretende dictar una especie de guia de actuación en pacientes con mioma y que deseen quedar embarazadas.
La localizacion y el tamaño de los miomas son los dos parametros que influyen en el exito de un futuro embarazo. Los miomas subserosos tienen escaso efecto sobre los resultados reproductivos, solo, quizas, los mayores de 5-7 cm.
Los intramurales que no distorsionan la cavidad tambien pueden ser considerados inocuos para la reproduccion si son menores de 4 o 5 cm de diametro
Los que comprimen la cavidad con porcion intramural ( submucoso tipo 2) y los submucosos claramente reducen las tasas de embarazo y deberian ser extirpados antes de usar técnicas de reproduccion asistida.
La miomectomia histeroscopica es el Gold Standart para el tatamiento de los iomas submucosos, la miomectomia abdominal laparotomica o laparoscopica son la mejor alternativa para el resto. En la literatura actual las tasas de embarazo aumentan y las de aborto disminuyen con las dos tecnicas. Otras alternativas como coagulacion de vasos uterinos, miolisis laparoscopica y MRI condensacion de untrasonido deben aun ser evaluadas en un futuro
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