Obstrucción de intestino por adherencias tras histerectomia en Weblogs de Yaaqui.com

Adhesions issue ten 2007

Las adherencias intraabdominales pueden causar múltiples complicaciones como infertilidad, dolor abdominal, obstrucción intestinal y dificultad en proximas cirugias. Alrededor del 35% de las pacientes que se someten a cirugia abdominal abierta o pélvica son reingresadas en el hospital con un promedio de 2.1 veces en los siguientes 10 años por causas directa o posiblemente relacionadas con las adherencias. El 22% de los reingresos ocurren en el primer año tras la cirugía inicial.

La histerectomía se considera la intervencion ginecológica más frecuente en todo el mundo. En EEUU se realizan aproximadamente 600.000 anualmente y unas 72.ooo anuales en Francia. Las indicaciones más comunes son el sangrado uterino anormal, miomas uterinos y dolor pélvico. Entre los distintos tipos de histerectomía, la abdominal sigue siendo la más realizada. Al igual que el resto de cirugias abdominales, la histerectomía se asocia a la formación de adherencias.

La incidencia estimada de obstrucción de intestino delgado debido a adherencias tras histerectomía abdominal es de 16.3 por 1000 histerectomias. Esta complicación ocurre tardiamente tras la cirugía. Nosotros hallamos que el intervalo medio entre la histerectomía y la obstrucción intestinal era de 4 años. El diagnóstico de obstrucción de intestino delgado se confirmaba cuando hallabamos criterios clínicos y radiológicos. Hallamos que las adherencias que causan obstrucción intestinal suceden alrededor de la cicatriz de la laparotomía en 3/4 de los casos y alrededor de la cicatriz vaginal en el resto de los casos.

El impacto de las adherencias como complicacion de la cirugia es enorme. Además de incrementar los gastos sanitarios, las adherencias han sido causa del incremento de litigios medico-legales en décadas pasadas. Solo en EEUU se realizan 446.000 procedimientos quirúrgicos anuales para quitar adherencias.

MEDIDAS PREVENTIVAS

En las ultimas 3 décadas se han realizado múltiples intentos para evitar la formación de adherencias postquirúrgicas. Algunos métodos han incluido la modificación de la técnica quirúrgica, dejando el peritoneo sin suturar y utilizando sustancias antiadherenciales.

MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA

Es conocido que el trauma sobre la superficie peritoneal favorece la formación de adherencias. La reducción de adherencias se puede conseguir con varias técnicas como sujección delicada del tejido, uso de material fino, hemostasia cuidadosa, minimización de la necrosis tisular debido a daño térmico o estrangulación por suturas y por el uso de material de sutura poco reactivo. Comparada con la laparoscopia, la laparotomia resulta en mayor daño tisular, por lo que puede inducir mayor formación de adherencias. Las adherencias postquirúrgicas se han observado en el 94% de las pacientes sometidas a laparotomía. La cirugía laparoscópica minimamente invasiva ayuda a mantener la humedad de los tejidos y evita la contaminación con agentes extraños como polvo de los guantes. Además el neumoperitoneo tiene un efecto tampon que favorece la hemostasia. La laparoscopia tambien se asocia a menor incidencia de infección postquirurgica. Comparado con la histerectomía abdominal, la obstrucción intestinal raramente se encuentra tras la histerectomía laparoscópica

CIERRE DEL PERITONEO

Múltiples estudios randomizados han mostrado que el cierre tanto del peritoneo parietal como del visceral es innecesario. La tasa de formacion de adherencias tras laparotomia con cierre peritoneal era del 22,2% y sin cierre peritoneal del 16%. De cualquier forma el cierre del peritoneo parietal durante la histerectomía no contribuye a que aparezca obstrucción del intestino delgado asociada a adherencias.

PEXIA OVÁRICA TRANSITORIA

Tratando de prevenir las adherencias ováricas, varios autores han promovido el uso de la pexia ovárica transitoria. En estos casos, la sutura que fija al ovario se quita al 4º dia postoperatorio. Ouahba realizó este procedimiento a 20 mujeres jovenes con estadio III y IV de endometriosis. Se realizo laparo de second-look a 8 de ellas (40%) revelando una reducción de la ocurrencia, extensión y severidad de las adherencias ováricas. Dos tercios de los ovarios que habian sido sometidos a la pexia , no tenian o tenian solo adherencias laxas en la laparo de second-look.

MODIFICACION DEL NEUMOPERITONEO

Estudios iniciales en modelo animal sugieren que el neumo con Co2 afecta al peritoneo negativamente. En concordancia con esto se propuso el uso de CO2 calentado. Un estudio prospectivo reciente demostro que el estudio histopatologico peritoneal en pacientes sometidas a laparoscopia con gas calentado y humidificado era similar al del grupo control. Los autores concluyen que no hay necesidad de humidificar y calentar el CO2.

SUSTANCIAS ANTIADHERENCIALES

Los agentes reductores de adherencias pueden ayudar a disminuir la formacion de adherencias, pero no pueden compensar una pobre técnica quirúrgica. La prevención de formacion de adherencias puede conseguirse disminuyendo los depósitos de fibrina, eliminando los exudados con fibrina, disminuyendo la proliferación de fibroblastos y separando las superficies peritoneales lesionadas. Hasta la fecha no hay un agente antiadherencial que se halla mostrado totalmente efectivo

1) Seprafilm (Genzyme. Cambridge. MA) Film de acido hialurónico. Es una membrana bioreabsorbible compuesta de acido hialurónico y carboximetilcelulosa, una combinación que produce una membrana transparente que persiste 7 dias tras la aplicación. Como resultado de su naturaleza pegajosa, el seprafilm no es el ideal para los procedimientos laparoscópicos. De cualquier forma puede ser enrollado e introducido por un trocar y posteriormente separar el film protector dentro del abdomen. Hasta la fecha es el unico antiadherencial que presenta datos que indican que puede ser beneficioso para evitar la obstrucción intestinal por adherencias.

2) Interceed (Gynecare. Semmerville. NJ) es el antiadherencial de barrera más ampliamente estudiado. Reduce la incidencia y extension de adherencias nuevas y recurrentes entre un 50 a 60% tanto en laparoscopia como en procedimiento abierto. La presencia de sangre disminuye claramente su efectividad

3) Preclude (WLgore. Flagstaff.AZ) politetrafluoroetileno expandido Gore-tex. Poco popular mientras no se apruebe como antiadherencial. Es un producto irreabsorbible.

4) Spraygel (Tyco. Princeton. NJ) Glicolpolietileno. Es un sistema de 2 componentes liquidos. El Spray dispensa una sustancia azulada para cubrir los defectos serosos. Este producto aun no esta aprobado por la FDA.

5) Tissucol (Baxter. Deerfield. IL) ha sido utilizado como antiadherencial. De cualquier forma esta falto de datos clinicos que avalen su uso para la prevencion de adherencias y el propio laboratorio no recomienda este uso.

6) Adept (Baxter. Deerfield. IL) Icodextrina 4%. Es uno de los nuevos antiadherenciales. Esta aprobado por la FDA para la diminución en la formación de adherencias trás la adhesiolisis laparoscopica. En un estudio randomizado, los autores hallaron que la instilacíon de 1 litro de solución disminuye la formación de adherencias tras cirugía laparoscopica. Es un producto fácil de utilizar y bien tolerado.

MANEJO DE OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO POR ADHERENCIAS

El tratamiento quirúrgico convencional para la obstrucción intestinal por adherencias es via laparotómica. De cualquier manera, con la llegada de la cirugía minimamente invasiva, determinadas medidas correctivas pueden realizarse por laparoscopia o con manejo asistido por laparoscopia. El diagnóstico de obstrucción intestinal puede ser confirmado por laparoscopia con certeza entre 70-99%. Esto evita pruebas costosas y nos ofrece tratamiento al mismo tiempo. La laparoscopia juega un papel importante en las obstrucciones intestinales recurrentes o intermitentes. Esta permite a los cirjanos conocer la localización, causa y tipo de la obstrucción y la viabilidad del intestino. La adhesiolisis del intestino es un procedimiento seguro y efectivo para la obstrucción intestinal recurrente causada por adherencias. Además se asocia a menor recurrencia de adherencias que el abordaje laparotomico. Comparado con las complicaciones tras laparotomia, aquellas tras laparoscopia como ileo postquirurgico, neumonía e infeción quirurgica son menos frecuentes

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La formación de adherencias postquirúrgicas es una consecuencia inevitable del trauma quirúrgico sobre los tejidos. Las adherencias no solo afectan a la fertilidad y causan dolor abdominal, sino que pueden producir obstrucción intestinal. Debemos estar alerta a los signos obstructivos relacionados con las adherencias tras cirugía abdominal o pélvica. Seguir los principios de una técnica mínimamente invasiva puede disminuir la formación de adherencias. Los agentes antiadherenciales pueden disminuir la formación de adherencias, pero no pueden compensar una mala técnica quirurgica.