Introducción
Desde 1973 se han realizado alrededor de 38 millones de abortos legales en EEUU. Aproximadamente el 90% de esos abortos fueron realizados en chicas entre 15 y 34 años de edad. Todos los estudios realizados a gran escala muestran que los abortos legales son procedimientos extremadamente seguros con mortalidad de 0-0,7/100.000. Las complicaciones precoces debidas a hemorragia, perforación uterina o lesión cervical están entre 0,01% y 1,16%. Pueden aparecer complicaciones relacionadas con abortos previos como el Síndrome de Asherman. Debido a que el 50% de los abortos se realizan en mujeres jóvenes, pueden llegar a desarrollar problemas de fertilidad en el futuro causados por los abortos. Describimos un caso raro de infertilidad secundaria debido a una retención prolongada de hueso intrauterino tras dilatación y legrado. Se han publicado distintos artículos de retención prolongada de hueso fetal de hasta 23 años tras el aborto, tanto en los espontáneos como en los inducidos. La mayoría de las pacientes presentan dismenorrea, sangrado uterino disfuncional, dolor pélvico, dispareunia, perdidas hematinas vaginales o incluso la salida espontánea de los huesos fetales. El caso se descubre mediante el examen ecográfico vaginal, la histerosalpingografía y, en particular, con la histeroscopia. En nuestro caso, el unico síntoma era la infertilidad secundaria.
Caso Clinico
Mujer de 32 años de edad con infertilidad secundaria. Solo tenia un embarazo previo, hacia 8 años que finalizo a las 12 semanas. El control de fertilidad mostraba un ciclo menstrual regular sin curva bifásica de toma de temperatura. El estudio de semen de la pareja era normal. La ecografía transvaginal mostró un útero normal en tamaño y forma, sin formaciones miomatosas pero con un endometrio irregular ecogénico. La laparoscopia no mostró signos de patología en las trompas ni síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Durante la histeroscopia, se evidencio un síndrome de Asherman que fue tratado con adhesiolisis y un dispositivo intrauterino por un periodo de 3 meses. Tras la extracción del DIU, se realizó una histerosalpingografía que no demostró patología alguna. La paciente fue tratada con 6 ciclos de citrato de clomifeno en los que no se consiguió embarazo. Posteriormente se sometió a 3 ciclos de FIV en los que tampoco se consiguió embarazo. La causa del problema parecía estar en un factor endometrial. Se sometió ma una segunda histeroscopia durante la cual se apreciaron estructuras irregulares, sospechosas de ser huesos fetales, que fueron extraídas. Los estudios histopatológicos confirmaron que las estructuras extraídas eran 5fragmentos óseos. Dos meses después, una segunda histeroscopia mostró una cavidad uterina normal con línea endometrial normal.
Dos meses tras la segunda histeroscopia, mientras esperaba a lista de FIV, quedó embarazada espontáneamente de gemelos. Dio a luz a dos niños sanos.
Discusión
Todos los años se realizan multiples abortos. Aunque es un procedimiento extremadamente seguro, pueden aparecer complicaciones. Este caso muestra una causa rara de infertilidad secundaria debido a una retención prolongada de huesos fetales y donde la paciente no tenía síntomas de dolor, sangrado vaginal o perdidas hemáticas. Además, este caso muestra que la fertilidad puede incrementarse tras la exéresis de los huesos fetales, ya que tras la exéresis, esta paciente se quedó embarazada espontáneamente. Como en otros casos publicados, esto sugiere que la presencia de huesos fetales en la cavidad uterina puede actuar como un DIU. En un articulo publicado, una mujer tuvo un emberazo espontáneo tras la exéresis de huesos fetales de 15 años de evolución. El diagnostico puede establecerse al observar un defecto de rellenado en la HSG, un área ecogénica en la eco transvaginal o por visualización directa en la histeroscopia.
Cuando los fragmentos están profundos en el endometrio pueden pasar desapercibidos en la histeroscopia siendo el único indicador el área ecogénica endometrial en la ecografía.
Conclusión
Recomendamos la ecografía transvaginal o la histeroscopia en todas las pacientes con historia de infertilidad secundaria tras aborto, independientemente del tiempo transcurrido desde entonces. Se espera una alta tasa de éxito tras la exéresis de los fragmentos óseos.