del articulo One trocar salpinguectomy for the treatment of tubal pregnancy; a marionette like technique
BJOG: october 2005 vol 112 pp 1417-1419
En los ultimos años los avances en el material laparoscópico y la mejoría del nivel quirúrgico se han unido para mostrar las ventajas de la laparoscopia sobre la cirugía abierta. Para optimizar los beneficios de la cirugia mínimamente invasiva, los cirujanos tratan de reducir el trauma sobre la pared abdominal disminuyendo tanto el tamaño de los puertos como el número de ellos y se han buscado rutas alternativas para la extracción de las piezas, sobre todo via vaginal, evitando asi aperturas vaginales mayores. Los estudios clínicos comparativos de técnicas mínimamente invasivas con las técnicas laparoscópicas clásicas han demostrado disminución del dolor postquirúrgico, menor tiempo de recuperación y mejores resultados cosméticos sin una demanda técnica excesiva. El avance en resultados esteticos asociado con esas técnicas minimamente invasivas es especialmente apreciado por las mujeres jovenes.
TECNICA Desde diciembre del 2003 a agosto del 2004, las pacientes que se presentaban con embarazo ectópico y hemodinámicamente estables se sometieron a salpinguectomía laparoscópica con esta técnica. Los ectópicos accidentados, la cirugía pélvica previa y el tamaño del ectópico NO se consideraron criterios de exclusión. Todos los procedimientos se realizaron por el Dr. Fabio Ghezzi bajo anestesia general. No se administró antibioterapia profiláctica. Tras la creación del neumo, se introdujo óptica con puerto quirúrgico de 10mm (óptica angulada) en punción umbilical. La pelvis era examinada para confirmar el diagnóstico de ectópico. Un manipulador uterino se introducía en todos los casos para favorecer la exposición adecuada de los órganos pélvicos. Se inserta una sutura de 90 cm con aguja recta via percutanea unos 3 cm sobre la sínfisis del pubis en la linea media. Cuando la punta de la aguja aparece en la cavidad abdominal, se dirige en direccion a la trompa afectada con unas pinzas de 5 mm introducidas a traves del canal operatorio. Entonces se pasa la aguja a traves de la seromuscular tubárica distalmente a la zona de implantación gestacional, volviendo a salir por pared abdominal cercana al punto de entrada.
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 Tirando de los extremos del hilo, el cirujano es capaz de desplazar la trompa medialmente "como una marioneta" permitiendo la realizacion de la salpinguectomía. La rama arterial de la ovárica que irriga la trompa es coagulada y cortada, realizando posteriormente el mismo procedimiento a traves del mesosalpinx hasta la zona itsmica. La coagulación y corte del tejido se realiza utilizando pinzas bipolares de 5 mm y tijeras a traves del canal operatorio. Una vez que la trompa ha sido seccionada, permanece sujeta a la pared anterior por el hilo de sutura, unas bolsas de extraccion con una cuerda de 40 cm de longitud se utilizan para la extracción de la misma. La bolsa es enrrollada y metida con pinzas a traves del canal operatorio, manteniendo el extremo del hilo fuera del abdomen. La trompa, sujeta por el hilo, es entonces colocada facilmente en la bolsa de extracción. Posteriormente se saca el laparoscópio y la bolsa se extrae a traves de la incisión umbilical.
RESULTADOS Un total de 10 pacientes se sometieron a salpinguectomía por ectópico usando esta técnica. La edad gestacional media fue de 7 sem y 2 dias (5.6-10.2). 3 pacientes tenian el ectópico accidentado. Todos los casos fueron resueltos satisfactoriamente con esta técnica no requiriendo reconversión a laparotomía. No hubo dificultades durante la introducción de la sutura. El ectópico fue facilmente expuesto en todos los casos utilizando la sutura y sin necesidad de pinzas adicionales. El tiempo quirurgico vario de 15 a 37 minutos con media de 27 min. La pieza se extirpó sin dificultad en todos los casos. Todas las pacientes fueron dadas de alta el dia de la intervención o el siguiente.
DISCUSION La salpinguectomía laparoscópica fue el primer procedimiento laparoscópico descrito y aun se mantiene como de elección en el tratamiento radical del ectópico tubárico. La técnica estandart utiliza dos trocares accesorios. Este trabajo muestra que la salpinguectomía laparoscópica puede ser realizada segura y fácilmente utilizando la técnica de puerto único. El uso de una sutura percutanea ha sido descrita para fijar la vesicula en la colecistectomia laparoscópica con 2 puertos. Evitando una incision adicional, aunque pequeña, se tienen ventajas en terminos de dolor postquirurgico, seguridad y satisfaccion de las pacientes. La razon de ser de la cirugía mínimamente invasiva es que la mayoría de la morbilidad, stress y dolor asociado con la cirugía es debido al trauma de los puertos de acceso. El entusiasmo de los resultados de muchos procedimimientos laparoscópicos y la innovación en el instrumental han llevado a muchos cirujanos a refinar la técnica para pasar de cirugía mínimamente invasiva a cirugia "casi" sin cicatrices. La mayoría de las complicaciones de la cirugía laparoscópica ocurren no solo durante la entrada incial, sino durante la introducción de los puertos auxiliares. La lesión de los vasos epigástricos inferiores debido a la inserción de los puertos auxiliares ha sido frecuentemente descrita. Esta complicación se evita completamente con la técnica de punción unica. Mas alla, la herniacion a traves del trocar y la infección puede ocurrir en trocares de hasta 5 mm. Finalmente una reducción en el dolor postquirurgico se ha demostrado tanto al disminuir el tamaño de los trocares como el numero de ellos La única limitación para la realización de esta técnica es la presencia de adherencias pélvicas que impidan el acceso al ectópico tubárico, en esos casos, se reuieren trocares adicionales para la realizacion de adhesiolisis
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