El síndrome de Asherman ha sido descrito y estudiado desde hace mas de 1 siglo. Esta enfermedad ocurre principalmente como consecuencia de un trauma sobre la cavidad endometrial gestante o no, y las pacientes habitualmente presentan hipo o amenorrea, infertilidad y abortos de repetición. Múltiples estudios han reportado los resultados reproductivos tras el tratamiento del síndrome de Asherman, pero muy pocos han analizado estos resultados acorde a distintos tipos de presentación, la severidad de las adherencias, el patrón menstrual tras la cirugía y si las adherencias recurren o no tras la cirugía. Este estudio retrospectivo analiza los resultados de la adhesiolisis histeroscòpica en 85 mujeres con síndrome de Asherman que tenían historia de infertilidad o abortos de repetición. Se analizaron los posible factores que afectaban a los resultados reproductivos, el patrón menstrual antes y tras la cirugía, la severidad de la enfermedad y la recurrencia de las adherencias. También se evaluó el tiempo entre tratamiento y concepción. MATERIAL Y METODOS Estudio realizado en el Fuxing Hospital en Beijing Hospital entre enero 98 a junio 05 sobre un total de 122 con Asherman que presentaron historia de infertilidad o aborto de repetición Antes del tratamiento todas las pacientes se sometieron a estudio preoperatorio, ecografía, control de temperatura, histerosalpingografía y análisis de semen a la pareja. Analítica hormonal con eje gonadal al 5º día del ciclo. Cualquier paciente con otra causa de esterilidad como análisis de semen anormal, fallo ovárico (FSH mayor 40 U/l) o stop bilateral de ambas trompas , fueron excluidas. También se descartaron 9 casos de TBC endometrial diagnosticados por histología. Había 36 casos en los que no se pudo confirmar la permeabilidad tubárica previa a la histeroscopia, en esas pacientes se realizo laparoscopia al tiempo de la adhesiolisis. De esas, 32 tenían permeabilidad tubárica y 4 stop bilateral que fueron excluidas. En total se incluyeron en el estudio 85 mujeres.

CLASIFICACION

Todos los casos fueron diagnosticados por histeroscopia y clasificados acorde a la clasificación de la ESGE

PROCEDIMIENTO
Las adherencias fueron removidas histeroscópicamente con la misma técnica usando electrodo o asa bajo visión directa. La energía de corte y coagulación se estableció a 80w y 60w respectivamente. Como medio de distensión se uso glucosa al 5% o manitol. En caso de adherencias en el canal cervical, se usaron dilatadores de Hegar para explorar y dilatar el canal cervical de manera ecoguiada. Posteriormente se realizo la lisis de las adherencias. En la mayoría de los casos, se incidió primero la adherencia central, actuando posteriormente sobre las laterales. La ecografía abdominal guiaba a la histeroscopia en la cavidad uterina, especialmente cuando las adherencias obliteraban la cavidad.
Al final del procedimiento un DIU-T se insertaba en la cavidad y se iniciaba tratamiento hormonal con estradiol valerato 4 mg/dia durante 22 días añadiendo acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia en los últimos 10 días. A los 3 meses se realizaba histeroscopia diagnostica en fase proliferativa inicial a aquellas pacientes que menstruaban. En las 11 pacientes que permanecían en amenorrea se volvió a realizar histeroscopia diagnostica. Si ocurría nueva formación de adherencias se realizaba una nueva adhesiolisis y un nuevo DIU se insertaba en la cavidad reiniciando el tratamiento hormonal. En caso de ausencia de adherencias en la histeroscopia second-look , el proceso se daba por terminado. Posteriormente se controlaban el patrón menstrual, el tiempo hasta concebir y los resultados reproductivos.

RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES
La edad de las pacientes variaba entre 22 y 43 años (31.1 de media). De ellas 6 (7,1%) tenían historia de legrado puerperal, 13 (15,3%) de legrados por aborto, 36 (42,4%) interrupción del embarazo, 5 (5,9%) legrado ginecológico, 4 (4,7%) cirugía histeroscópica, 1 (1,2%) resección de septo abdominal y las 20 restante (323,5%) no tenían explicación clara para la ocurrencia de adherencias.
Entre las 85 mujeres, 72 tenían historia de infertilidad con más de un año, incluyendo infertilidad primaria en 14 casos y secundaria en 58. 13 tenian aborto recurrente. 62 de ellas tenían poca cantidad de regla con amenorrea en 33 e hipomenorrea en 29, de estas 62 mujeres, 15 tenían dolor pélvico cíclico.
La duración del seguimiento vario entre 1 y 8 años, con media en 3,9. Se realizaron un total de 109 adhesiolisis en las 85 pacientes. 64 tuvieron solo un procedimiento, 19 tuvieron 2 y 2 mujeres más de dos intervenciones. Las complicaciones quirúrgicas incluyeron una perforación uterina (0.9%) y falsa via en 3 (2,8%), todas se reconocieron durante la intervención y no requirieron tratamiento especifico. 61 de las pacientes tuvieron second-look histeroscópica a los 3 meses tras la cirugía, entre ellas 22 tuvieron tercera y cuarta histeroscopia de control

PATRON MENSTRUAL TRAS CIRUGÍA
Tras la cirugía histeroscòpica, 11 quedaron amenorreicas, 23 hipomenorreicas y 51 experimentaron menstruaciones normales. Las anormalidades menstruales mejoraron en 46 pacientes (74,2%), paradójicamente, en 4 casos se apreció una disminución de la cantidad de regla tras la cirugía.
La proporción de mujeres con amenorrea, hipomenorrea y periodos normales antes y después de la cirugía fue de 33/29/23 y 11/23/51 respectivamente. En cuanto a la relación entre la tasa de embarazo y el patrón menstrual, se observó que no había asociación significativa con el patrón menstrual previo a la adhesiolisis, pero sin con el patrón tras la cirugía, así en las mujeres con amenorrea tras tratamiento, la tasa de embarazo fue significativamente menor que en aquellas que continuaban teniendo regla (18,2% frente a 50%)

HISTEROSCOPIA SECOND-LOOK
En la histeroscopia second-look no se aprecio que se reprodujeran las adherencias en aquellas que las tenían leves previa a la cirugía. Las tasas de reformación en aquellas con adherencias moderadas o severas fueron 16,7% y 41,9% respectivamente. El análisis de los resultados mostró que la tasa de gestación en mujeres con reaparición de adherencias en la second-look fue significativamente menor que en aquellas con cavidad normal (11,8% frente a 59,1%).

EMBARAZO Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS
Entre las 85 mujeres m, 39 (45,9%) quedaron embarazadas. Ninguna de las mujeres entre 40 y 43 años a la edad de la cirugía quedaron embarazadas tras la misma. De los 39 embarazos, 25 (64.1%) tuvieron niño vivo, 8 (20,5%) tuvieron aborto espontáneo y a 5 (12,8%9 se les perdió durante el seguimiento. Un embarazo terminó en aborto voluntario a las 7 semanas por deseo materno. Entre las 25 mujeres con niño vivo, 5 tuvieron placenta anormal. Dos mujeres que tenían adherencias severas en la primera histeroscopia, tuvieron histerectomía obstétrica debido a placenta acreta y hemorragia incontrolable. 3 mujeres con adherencias moderadas en la primera histeroscopia, requirieron extracción manual de la placenta. No hubo evidencia de DIR en este estudio. Entre las mujeres con historia de infertilidad (72) hubo 31 embarazos (43,1%). Entre las mujeres con aborto de repetición (13) hubo 8 embarazos (61,5%). El 87% de los embarazos ocurrieron en los primeros 2 años tras la cirugía.

FACTORES QUE AFECTAN AL EMBARAZO.
1) Patrón menstrual previo a cirugía: las tasas de embarazo en mujeres con amenorrea, hipomenorrea y regla normal antes de la cirugía fueron 39,4%, 48,3% y 52,2% respectivamente
2) Patrón menstrual tras cirugía: las tasas de embarazo en mujeres con amenorrea, hipomenorrea y regla normal tras cirugía fueron 18,2%, 34,8% y 56,9& respectivamente
3) Severidad de las adherencias antes de la cirugía: la tasa de embarazo en mujeres con adherencias leves, moderadas y severas antes de la cirugía fueron 64,7%, 53,6% y 32,5% respectivamente
4) Reformación de adherencias: entre los 17 casos en los que se vio reaparición de adherencias en la histeroscopia second-llok, solo hubo 2 embarazos (11,8%). Entre las 44 mujeres con cavidad normal en la histeroscopia second-look, hubo 26 (59,1%)

DISCUSIÓN
CLASIFICACION Y SELECCIÓN DE CASOS
En este estudio se analizaban los resultados de 25 adhesiolisis histeroscópicas por Sdme de Asherman. Aunque hay otras series en la literatura, es difícil comparar directamente los resultados por varios factores. Primero, la clasificación de la severidad de las adherencias no es uniforme, incluso cuando se reconoce que los resultados del tratamiento dependen de la severidad de la enfermedad. Segundo, muy pocos autores presentan los resultados del tratamiento relacionado con el síntoma de presentación, algunas mujeres presentan hipo o amenorrea, otras infertilidad y otras aborto de repetición, es posible que el síntoma de presentación pueda afectar a los resultados. Tercero, en cuanto a los resultados reproductivos, muchos artículos los presentan simplemente como tasa de embarazo, sin referencia a la duración del seguimiento ni a la tasa de embarazo acumulada.
En el presente estudio primero se ha clasificado la severidad del síndrome siguiendo la clasificación de la ESGE versión 1995. Segundo se han estudiado los resultados reproductivos solo de las mujeres que tenían fallo reproductivo, bien infertilidad, bien aborto de repetición. No se han incluido mujeres que simplemente presentaban hipo o amenorrea, ya que los deseos reproductivos en este grupo difieren de aquellos que han experimentado infertilidad o abortos de repetición. Por ultimo en el estudio de mujeres con infertilidad, hemos excluido a las parejas con otros factores adicionales de infertilidad ya que indudablemente pueden afectar a los resultados

PATRON MENSTRUAL Y TASA DE CONCEPCIÓN
Se ha reportado que la vuelta de la menstruación tras tratamiento histeroscópico varia entre 52,4% al 88,2%. En este estudio fue de 74,2%. Además hallamos que el patrón menstrual antes de la cirugía histeroscòpica no parecía tener relación pronostica en la tasa de concepción. En contraste, el patrón menstrual tras la cirugía parecía tener importancia significativa en el pronostico, con tasa de embarazo del 18,2% en mujeres con amenorrea, 34,8% con hipomenorrea y 56,9% con periodos normales. No son hallazgos sorprendentes ya que es la función endometrial (reflejada en la regla) lo verdaderamente importante en determinar los resultados

REAPARICIÓN DE ADHERENCIAS
Es bien conocido que las adherencias intrauterinas tienen alta tasa de reaparición tras la cirugía (3,1%-23,5%), especialmente en casos severos (20%-62,5%). Se han usado varios métodos para prevenir la reaparición como DIU, foley intracavitario, acido hialuronico y tratamiento hormonal. La inserción de DIU ha sido propugnado por varios autores como un método efectivo para prevenir la formación de adherencias. Farmi describió que la terapia estro-progestagénica incrementaba significativamente el grosor endometrial.
La mayoría de estudios utilizan la HSG para comprobar la cavidad tras la cirugía, método que no es muy efectivo para detectar las adherencias intrauterinas. Se ha reportado que la sensibilidad de la HSG en detectar adherencias intrauterinas varia entre 75 y 79%, mientras que el valor predictivo positivo es tan bajo como un 43%. En este estudio se uso histeroscopia second-look, que puede confirmar la presencia, extensión y grado de las adherencias así como la calidad del endometrio

ADHERENCIAS PREVIO CIRUGÍA
En el presente estudio, se observo que la severidad de las adherencias intrauterinas previa a la adhesiolisis no parece afectar la tasa de concepción tras la cirugía. La tasa de embarazo en mujeres con adherencias leve, moderada y severa fua 64,7%, 53,6% y 32,5% respectivamente

EMPEORAMIENTO TRAS CIRUGÍA
Es conocido que la adhesiolisis histeroscópica mejora los resultados clínicos, pero no siempre es así, se aprecia que en una pequeña proporción de casos, alrededor del 5%, el flujo menstrual disminuye tras la cirugía. Es importante destacar que aunque el 86,9% tienen mejoría en la histero de second-look, el 11,5% tienen hallazgos similares y un 1,6% presentan perores resultados.

RESULTADOS OBSTETRICOS
En esta serie, la tasa d embarazo tras histeroscopia quirúrgica fue de 45,9% y la tasa de RN vivo fue de 64,1% (similar a otras serie descritas). Hay también una alta tasa de aborto 20,5%. También es interesante destacar que la tasa de parto pretérmino fue de 17,9%, mientras que en la literatura hallamos tasas entre 25 a 50%. Esas tasas sugieren que los embarazos tras adhesiolisis por Sdme de Asherman deberían ser considerados de alto riesgo para parto prematuro.

INTERVALO EMBARAZO
En el análisis de tasa de embarazo acumulado entre second-look y embarazo, 23 embarazos ocurrieron en el año posterior al tratamiento y 34 en los 2 posteriores. Es interesante remarcar que la tasa de embarazo acumulada es diferente para mujeres que presentaban aborto de repetición de las que presentaban infertilidad

FACTORES QUE AFECTAN AL EMBARAZO
Dos factores afectan significativamente la tasa de concepción tras adhesiolisis histeroscópica: el patrón menstrual tras el tratamiento y la reformación de adherencias

CONCLUSIÓN
En este estudio se analizan los resultados reproductivos de la adhesiolisis histeroscópica en mujeres con síndrome de Asherman que presentan infertilidad o aborto de repetición. La tasa general de embarazo tras tratamiento fue de 45,9%. Las mujeres con reglas normales tras la cirugía y las mujeres con cavidad normal en la second-look tenían mas posibilidades de concebir que aquellas que continuaban con hipo o amenorrea o que desarrollaban recurrencia de las adherencias