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laparoscopia e histeroscopia, endometriosis, fertilidad, miomas, polipos, cirugia, utero, ovarios
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el 15-May-2008 | Management of ovarian dermoids without laparoscopy or laparotomy
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 2002; 2: 49-51
Introducción
Los quistes dermoides son frecuentes durante la edad reproductiva, en la que el útero debe conservarse, y también después, cuando la edad fértil ha terminado y la histerectomía es una alternativa realista. En función de la experiencia de salpingo-ooforectomía en la histerectomía vaginal, puede realizarse una ooforectomía profiláctica por carcinoma de mama o por menorragia, por medio de colpotomía posterior sin histerectomía, o pueden extraerse quistes dermoides por medio de la vía vaginal sin asistencia laparoscópica.
Materiales y métodos
El diagnóstico de quiste dermoide se hizo con la ayuda de estudios de imagen y marcadores tumorales y si la masa ovárica se movía libremente, se consideró la posibilidad de extraerla por la vía vaginal. En 14 casos en los que debía conservarse el útero, la decisión final sobre la vía quirúrgica se tomó después de hacer una exploración de la paciente con anestesia. Todas las pacientes se sometieron previamente a un lavado vaginal con yodo y a una preparación estándar del abdomen y del periné. La vejiga se vació por medio de un catéter de entrada y de salida en el procedimiento vaginal y con un catéter de Foley en la intervención abdominal y/o laparoscópica.
Se administró por vía intravenosa 1 g de cefalosporina como tratamiento profiláctico antibiótico en el momento de la intervención y se repitieron tres dosis en intervalos de 12 horas, seguidas de administración oral, durante cinco días. Se realizó una laparoscopia diagnóstica en algún caso para evitar problemas legales. Se hizo colpotomía posterior después de infiltración de solución salina que contenía una solución de adrenalina al 1 por 100.000, lo más lejos posible del cérvix. La visualización se facilitó por la posición de Trendelenburg, relajantes musculares, presión del fundus uterino hacia adelante y hacia el lado opuesto con una torunda de gasa sujeta en un fórceps, moviendo el útero hacia la derecha o izquierda por medio de una sonda uterina y usando fórceps de Babcock para ejercer tracción sobre la superficie posterior del fundus. Esto permitió invariablemente ver el brillo del quiste ovárico y mediante tracción fuerte se podía ver la masa tumoral. Se aisló con una cubierta de plástico desde arriba hasta por debajo del espéculo para evitar las pérdidas en el campo quirúrgico o la contaminación del tejido conservado. La tracción del ligamento útero-ovárico del mismo lado junto con el desplazamiento del útero ligeramente al lado opuesto permitió dejar una superficie más amplia del quiste a la vista para poder
sujetarlo con un fórceps Babcock. Se hizo presión suprapúbica profunda hacia abajo y hacia atrás, que ayudó considerablemente. En esa fase, si el quiste no se encontraba en el campo operativo ?exteriorización para permitir el acceso al ligamento meso-ovárico o infundíbulo pélvico, se consiguió la aspiración mediante la inserción de una aguja conectada a un aparato de succión en el punto más alto de la pared quística. Antes de insertar la aguja en el quiste ovárico, se extendió una cubierta de plástico desechable sobre la zona del colon, del recto y las zonas laterales.
En este momento, se elevó la cabeza de la paciente para ayudar al flujo por gravedad de los líquidos. Se extrajo el quiste y se realizó salpingo-ooforectomía, ooforectomía u ovariotomía. En 10 casos se hizo ooforectomía y en los 4 casos restantes, histerectomía ovárica con conservación del tejido ovárico sano; en uno de estos casos, la paciente de 32 años tenía dermoides bilaterales. Se estableció la hemostasia, se cerró el peritoneo con una sutura fruncida y la mucosa vaginal con suturas interrumpidas. Seis pacientes se sometieron a cistectomía u ooforectomía ovárica laparoscópica convencional. Se usaron tres entradas, una subumbilical de 10 mm para el laparoscopio y 2 entradas de 5 mm a la derecha y a la izquierda. Se consiguió la hemostasia mediante cauterización bipolar y corte con tijeras. Esta técnica se compuso de presión y denudamiento, disección con cauterización unipolar, hemostasia con cauterización bipolar y disección recta o escisión con tijeras. Si la hemostasia era satisfactoria, el lecho ovárico no se suturó. Se realizó la ooforectomía con tijeras y cauterización. El tejido escindido se extrajo a través de unavaina laparoscópica de 10 mm con o sin agrandamiento de la incisión de la piel. Se hizo un lavado con succión vigorosa hasta que el campo apareció limpio y claro. Fue necesaria colpotomía en un caso para extraer la pared quística. En 10 mujeres, el quiste dermoide se trató por laparotomía mediante una incisión Pfannenstiel baja. El quiste se aseguró con fórceps de Ellis, colocando alrededor gasas de aislamiento y se introdujo la aguja de Verres y se conectó al aparato de succión para aspirar el quiste. La tracción sobre la pared del quiste aspirado exteriorizó la masa total o quiste y ayudó a completar la cistectomía ovárica en cuatro pacientes y a conservar el tejido sano o a realizar ooforectomía en las seis restantes. Esto fue seguido de lavado y cierre de la pared abdominal. Se llevó a cabo una valoración prequirúrgica, junto con
ecografía transvaginal, para documentar el tamaño y las características y las pruebas de la benignidad del quiste. Se midió la concentración de CA125 en el suero de todas las pacientes y se utilizó IRM como ayuda, en seis de catorce intervenciones vaginales sin histerectomía y en tres de doce con histerectomía porque una capa de grasa clara reforzaba el diagnóstico de quiste benigno. En todos los casos se determinó la concentración de hemoglobina, se analizó una muestra de orina, se confirmó la glucosa en sangre normal, se hicieron pruebas de antígeno Australia y de VIH y se confirmó su negatividad y se realizaron radiografías de tórax para excluir tuberculosis silente. Todas las operaciones se efectuaron por el autor, aunque en tres de las seis operaciones laparoscópicas le ayudó un ginecólogo muy versado en cirugía laparoscópica. Se midió el período quirúrgico desde el corte quirúrgico hasta los puntos de cierre.
 Resultados
El procedimiento vaginal fue eficaz en todas las pacientes y en las mujeres en que había que conservar el útero fue fácil el acceso al quiste, excepto en un caso que necesitó posición Trendelenburg con presión suprapúbica profunda, fuerte retracción con retractor de Deaver y paciencia; después de la aspiración, el quiste literalmente resbaló y descendió al campo operativo. La exteriorización fue más fácil vaginalmente que en laparotomía con una pequeña incisión, porque había el temor añadido de pérdida de sangre de la pared quística traumatizada. La cistectomía ovárica fue más fácil con la cirugía vaginal o con la laparotomía que con la laparoscopia. La pérdida de sangre fue mucho menor en la laparotomía que en la laparoscopia y fue mínima en el procedimiento vaginal. No hubo otras complicaciones postquirúrgicas y el diagnóstico de teratoma benigno se confirmó en todas las muestras. El período quirúrgico medio fue de 50 minutos en la laparotomía y en la laparoscopia y de 32 minutos en la intervención por vía vaginal. El diámetro medio de la masa ovárica fue de 5,4 cm en el grupo laparoscópico, de 3,9 cm en el grupo de laparotomía y de 5,9 cm en el grupo vaginal, siendo los mayores tamaños 11, 17 y 17 cm, espectivamente. En el subgrupo en que se conservó el útero, el ingreso en el hospital fue generalmente menor de 24 horas en el grupo vaginal, 24-48 horas en el grupo laparoscópico y aproximadamente 4 días en el grupo de laparotomía. En las mujeres que se sometieron a histerectomía adicional no hubo diferencias en la duración del ingreso en el hospital entre los grupos. No se utilizó instrumental desechable en las intervenciones vaginales ni en las laparotomías, al contrario que en la técnica laparoscópica.
 Comentario
La extracción laparoscópica es mejor que la laparotomía para la mayoría de los quistes dermoides, pero debe considerarse el procedimiento vaginal si se dispone de cirujanos con experiencia en intervenciones vaginales. A menudo, los quistes escindidos laparoscópicamente se extraen por medio de colpotomía posterior y se han producido complicaciones graves tras una extracción laparoscópica
de los quistes dermoides . También es posible la extracción por la vía vaginal de quistes ováricos, asistida por laparoscopia, manteniendo el útero . Está claro que la extracción vaginal de una masa en el ovario con o sin histerectomía es posible, conlleva una estancia menor en el hospital, y una convalecencia más fácil y menos pérdida de sangre. La experiencia de la salpingo-ooforectomía profiláctica en la histerectomía vaginal y/o ligadura tubárica vaginal sirve de ayuda
Los tres requisitos son movilidad libre del útero y de la masa ovárica y exclusión de la neoplasia. El tratamiento de los quistes dermoides debe basarse en la edad, en el deseo de conservar la fertilidad y en la incidencia de otras patologías, más que en el tamaño o en la biteralidad. Las contraindicaciones son masa adherida con restricción de la movilidad, sospecha de malignidad y falta de experiencia del cirujano.
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